全面部骨折主要指面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折，多由于严重的交通事故、高空坠落和严重的暴力损伤造成，常出现面部的严重扭曲变形、咬合关系紊乱、功能障碍等临床症状，甚至伴有严重的全身脏器损伤[1]。因此全面部骨折患者的治疗和护理复杂且繁重，我科近年来收治了 20例全面部骨折患者，经过细致、周到的护理，取得了满意的疗效。现将护理体会介绍如下。
1.资料与方法
研究对象：2009.1-2010.1湘雅三医院口腔颌面外科全面部骨折患者20例，其中男12例，女8例，年龄6-66岁，中位年龄40.2岁。
2.方法：
所有患者均行开放复位坚强内固定术，术后配合颌间牵引，均治愈出院。
3.护理：
3.1 术前护理：
3.1.1 密切关注患者颅脑损伤情况：全面部骨折通常伴有不同程度的颅脑损伤如脑震荡、脑挫伤、颅内出血、颅底骨折等，病人常会出现窒息、嗜睡或者昏迷、头痛等现象，接诊此类病人时，应首先清除口内异物，观察患者呼吸道是否通畅，必要时简单悬吊骨折块保持呼吸通畅，同时密切监测患者生命体征、瞳孔、神志、有无喷射性呕吐现象等，及时行颅脑CT检查，必要时应及时转神经外科治疗。伴有鼻或耳脑脊液漏时，提示颅底骨折，应保持鼻腔清洁，忌填塞，给予抗感染治疗，待其自行停止。对于烦躁不安的患者，可给予适量的镇静剂，但禁用吗啡，以免抑制呼吸。对于有脑水肿、颅内压增高的患者应给予脱水治疗，常用20%甘露醇，快速静脉滴注，每次1-2h/kg,每6-12h一次。
3.1.2 给予抗炎、止血、补液、营养等对症治疗。患者如伴有开放性伤口且情况不允许立即手术者，应及时清洗并关闭外部伤口，肌注破伤风抗毒素，给予抗炎止血补液等对症治疗。进食流质饮食，保持口腔卫生。待全身情况允许后再行手术治疗，一般手术时间不超过外伤后2周为宜[2]，超过2周，骨折断端已发生纤维愈合，复位较为困难，需行LeFort分型截骨手术。
3.1.3 心理护理：患者伤后初期因面部畸形明显、疼痛剧烈、饮食及语言不便、经济负担等原因心理状况常表现为：焦虑、急躁，部分患者甚至不愿意配合治疗。护理工作人员应该在细心谨慎、体贴细致的护理基础上，针对患者的心理变化，对患者进行耐心的劝导，缓解患者的急躁情绪。
3.1.4术前准备:术前应完善血常规、心电图、胸片、肝肾功能、输血四项等常规检查，头部、颏部备皮，漱口水含漱，清洁口腔。如患者能耐受，术前可完成牙弓夹板固定术。
3.2 术后护理：
3.2.1 术后护理常规：全麻未清醒的病人设专人护理,去枕平卧,保持呼吸道通畅,氧气吸入,心电监测,病人完全清醒后可以取半卧位,以利减少头部出血。行抗炎、止血、补液、营养支持等对症治疗。
3.2.2 伤口的护理：头面部伤口术后应加压包扎3-5日，防止血肿形成，定时清洗伤口并更换辅料，保持辅料干燥，避免感染。口内伤口应每日进行口腔护理，主要包括：主要包括:(1)含漱:鼓励病人用复方氯己定溶液等口腔专用漱口水含漱,3-5次/d;(2)冲洗:用于不能漱口者,用20 ml注射器接一次性痰管抽取1 %甲硝唑液冲洗口腔不同部位,抽出,再抽取生理盐水同法冲洗一遍,3次/d;(3)擦洗:左手用口镜撑开口角及颊部,右手持血管钳夹盐水棉球擦洗上下前庭沟及牙齿表面等食物和细菌容易滞留处,然后用75 %乙醇和0.5 %碘伏交替擦口内伤,3次/d,擦洗时动作宜轻柔,以免损伤口内伤口。
3.2.3 颌间牵引的护理：全面部骨折常由于骨折过于复杂常难以达到理想的咬合关系，术后常需配合颌间牵引2周左右，颌间牵引常会导致进食困难、口腔卫生差、疼痛明显等情况产生，牵引期间应及时观察咬合关系调整牵引方向，加强口腔卫生，必要时经胃管鼻饲饮食，给予止痛药缓解疼痛。
3.3.4 饮食护理：术后须加强营养,增强机体抵抗力,以促进伤口愈合,鼓励病人少量多餐，2-3周内应进食高营养、高蛋白、高维生素的流质饮食如：牛奶、鸡汤、鱼汤、果汁等。2-3周拆除颌间牵引后可逐渐改为半流质饮食。
3.3.5 功能训练：鼓励患者早期下床活动，以改善全身和局部血液循环。进行口腔功能锻炼是术后康复的关键，术后1周左右或颌间牵引拆除后可开始进行口腔功能训练。常用方法有[3]：（1）闭口咀嚼：口唇放松，上下唇微闭，舌自然放平，然后做口腔内咀嚼食物的动作，使颊部肌肉和下颌骨同时活动，同时使磨牙做上下左右的着力运动，以引起的疼痛能耐受为度。（2）有节奏地叩击上下齿，先叩两侧磨牙 30-40 次，再叩门齿 30-40 次，每日 2-4 次。（3）开口训练：伴发髁状突骨折患者应在术后1周或颌间牵引拆除后尽早进行开口训练，嘱患者做张口动作，或用楔形软木塞塞入后牙之间，迫使张口致颞下颌关节酸胀为度，每天 3 次，每次 15 min。未伴发髁状突骨折者术后可能出现暂时的张口受限，术后随着瘢痕软化，肌肉功能恢复，张口受限常能自行缓解，并不需要刻意行张口训练。
3.3.6 术后心理护理：患者术后常出现两种心理状况：焦虑型及抑郁型。导致焦虑型心理的原因常有：（1）伤口疼痛明显；（2）颌间结扎后，进食困难，部分患者不耐受胃管刺激，饥饿难忍；（3）面部畸形明显，等。导致抑郁型心理的原因有：（1）面部畸形明显；（2）咬合关系恢复不佳，咀嚼功能低下；（3）经济负担；（4）尤其是伴发颅脑损伤或身体多部位损伤的患者，担心其劳动能力的丧失，等。一旦发现患者出现心理上的变化，护理人员应多与患者进行沟通交流，分析导致其心理出现变化的原因，进行有针对性的安慰、劝导，使其能够顺利的配合治疗，尽早出院。
3.3.7 出院指导：指导患者出院1个月内半流质饮食，再逐渐过渡至正常饮食，勿咀嚼过硬的食物,用柔软牙刷刷牙,每次餐后漱口。术后1月、3月、6月、1年回院复查。出院后出现下列情况之一者[4]:呼吸困难、切口出血、裂开、头皮肿胀、鼻出血、颌面部肿胀、骨折处钛板外露、咀嚼无力、体温超过38℃,应立即返院治疗。
4.结果：经手术复位坚强内固定术，术后配合颌间牵引及合理的护理方式，20例患者均顺利出院。
5.结论：随着交通业和汽车业的迅速发展，交通事故的大量增加，使颌面部骨折发病率明显增高。全面部骨折使患者进食、咀嚼、语言等生理功能发生严重障碍，面部形态变化明显，要使患者在短时间内接受这个现实，积极配合诊治，医护人员除了要有娴熟的医护技术及专科诊治技巧外，还要给予患者心理上的安慰，情感上的支持，使患者最大限度地调动自己的主观能动性，积极配合术后的功能锻炼、饮食指导、口腔护理等护理措施，使患者恢复了良好的咬合关系和咀嚼功能，面部外形满意，达到了预期的目的，大大提高了手术的成功率。
参考文献
[1]邱蔚六,张震康.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社.2004:206
[2]张益,孙勇刚.颌骨坚强内固定[M].北京：北京大学医学出版社.2003:262
[3]王海燕,张永山.等.口腔操及张口训练促进下颌骨骨折后张口度及咬合关系恢复[J].中国临床康复.2003,7(17):2504
[4]周凤英,张胜.头皮冠状切口复位内固定术围术期护理[J].中原医刊,2005,32(20):83-84.
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