我院对52例行前臂手术患者采用超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期行前臂手术的患者52例，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄18～68岁。
1.2 方法
1.2.1 仪器 Sonosite Micro Max彩超仪、频率6～13MHz高频探头。
1.2.2 操作方法 患者术前禁食8小时，入手术室后监测无创血压、心电图、血氧饱和度，鼻导管吸氧，1.5%氯普鲁卡因和0.375%罗哌卡因混合局麻药20ml。去枕平卧，头偏健侧，显露锁骨上窝。探头置于锁骨中点下与锁骨平行，采集到锁骨下动脉和臂丛神经声像图（图1），用20号穿刺针在超声探头头侧约1cm处进针，方向与探头方向平面相同。采用三点法阻滞，进针首先至浅表神经束之间，注入局麻药6ml，继续至中间两股神经束之间，注入局麻药6ml，然后至锁骨下动脉旁的臂丛神经下干前、后两股间注入局麻药6ml，可见神经丛被局麻药完全包裹（图2）。
图
图1红点为臂丛神经 图2可清晰看到针尖与神经位置
1.2.3 观察指标 ①操作时间：定位开始到注药结束时间。②起效时间和阻滞效果：操作完成30min内，每2min用针刺法评价各神经（腋神经、上臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、桡神经、尺神经、正中神经）分布区域阻滞效果，分为阻滞完全（无痛）、阻滞不全（痛觉减退）、未阻滞（痛觉正常），当支配区域不痛时即为起效时间。③麻醉效果评价：优，术中不痛；良，术中轻微疼痛，使用镇静镇痛药（咪唑安定≤0.05mg/Kg，芬太尼≤2μg/kg）；差，改用全麻。④术中术后并发症。
2 结果
① 操作时间：平均时间6.8（4-11）min。
② 起效时间：各神经分支痛觉消失时间无明显差异（见表一），30min后100%被完全或部分阻滞，没有未阻滞。
③ 麻醉效果优45例（86.5%），良7例（13.5%），优良率100%。
④ 有2例诉胸闷，加大氧流量后缓解；霍纳氏综合征一例。
表一 各神经分支阻滞起效时间和阻滞效果
神经 起效时间min
（中位数） 阻滞效果
完全 不全 未阻滞
腋神经 6(4-6) 50 2 0
上臂内侧皮神经 7(6-8) 50 2 0
前臂内侧皮神经 8(7-9) 48 4 0
前臂外侧皮神经 7(6-8) 50 2 0
桡神经 5(5-7) 51 1 0
尺神经 8(8-10) 47 5 0
正中神经 6(6-8) 50 2 0
3 讨论
在锁骨上和第一肋间，臂丛神经集中排列，在该部位行臂丛阻滞，效果较好 [1]。常规方法是在锁骨中点上1cm处垂直进针至找到异感或碰到第一肋，沿第一肋骨面寻找异感[2]，成功率不高，且因靠近胸膜，易导致气胸等并发症[3]。
随着超声技术的发展，超声越来越广泛用于臂丛神经阻滞。如本文所示，在超声下，可以清楚地看到臂丛神经的排列，分辨前中斜角肌、锁骨下动脉、第一肋，看到针尖的位置，特别是能观察局麻药的扩散，认为和阻滞效果明显相关。Bloc[4]等用神经刺激器引导进行锁骨下臂丛神经阻滞，将32例病人平分为桡神经刺激组和正中神经刺激组，发现桡神经组麻醉成功率为100%，正中神经组为81%，使用超声评估发现成功率高的关键在于局麻药扩散至腋动脉的后外侧，而失败的原因则是因为局麻药仅仅滞留于腋动脉表面。Williams等[5]比较了超声引导神经刺激与单纯神经刺激进行锁骨上臂丛神经阻滞的效果，发现超声下各神经分支的阻滞完善率、麻醉效果较神经刺激组明显完善，操作时间明显减少，认为超声下可以直观神经、针尖、局麻药的扩散，有助于提高阻滞完善率，减少操作时间。
超声下锁骨上臂丛神经阻滞是单点还是多点法存在争议，谢红等[6将90例病人随机分为三组，分别采用解剖定位法、超声下单点法、三点法进行锁骨上臂丛神经阻滞，发现使用超声后麻醉效果较好、镇痛时间较长、术后并发症少，而三点法操作时间较单点法略长，但尺神经阻滞较快且完全。我们的观察结果与他们相似，当使用三点法时，各神经分支阻滞时间并没有明显差别。
尽管能在近乎直视下操作，超声下仍有阻滞不全发生，李挺等[1]推测可能和神经周围隔膜防碍局麻药的扩散，导致阻滞不全和阻滞起效时间延长。
在超声下能实时观察穿刺针走行和组织，可以降低穿刺并发症。Orebaugh等[7]比较了超声引导和神经刺激器下行外周神经阻滞的误穿血管发生率、穿刺次数、操作时间和效果，发现使用超声可以降低误穿血管发生率、减少穿刺次数和操作时间。本研究也未发现有血管穿刺、血管注药、神经损伤等并发症，但仍发生了胸闷和霍纳氏综合征，胸闷可能和膈神经阻滞有关，提示超声下锁骨上臂丛神经阻滞仍有可能导致肺功能减退。
总之，在超声引导下，能直观地进行锁骨上臂丛神经阻滞，成功率高，并发症少，减少操作时间，是可靠的麻醉方法。
参考文献
1.李挺,吴道珠,徐旭仲,等.上肢手术病人超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的效果.中华麻醉学杂志,2006,26(2):126-129.
2.庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2003,1052-1076．
3.Neal JM,Hebl JR,Gerancher JC,et al.Brachial plexus anesthesia: essentials of our current understanding.Reg Anesth Pain Med, 2002,27:402-428.
4.Bloc S,Garnier T,Komly B,et al.Spread of injectate associated with radial or median nerve-type motor response during infraclavicular brachial-plexus block:an ultrasound eva luation.Reg Anesth Pain Med,2007,32:130–135.
5.Williams S,Chouinard P,Arcand G,et al.Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg, 2003,97(5):1518-1523.
6.谢红,傅志海,王琛,等.超声引导下锁骨上入路单靶点或三靶点注射法臂丛神经阻滞的效果.中华麻醉学杂志,2010,30(2):184-187.
7.Orebaugh SL,Williams BA,Kentor ML.Ultrasound guidance with nerve
stimulation reduces the time necessary for resident peripheral nerve blockade.Reg Anesth Pain Med,2007,32:448–454.
|
