基金项目：
上海市浦东新区科技发展基金创新创新资金[PKJ2009-Y40]
浦东新区中医继承型人才培养[PWZ2008-20-j14]
摘要：
目的：了解60岁以上老年人脂肪肝患者中医辨证分型状况，探索辨证分型的思路与方法。
方法： 2008年60岁以上老年人体检中筛查出脂肪肝患者，通过回访采集脂肪肝患者流行病资料及中医辨证量化指标相关信息，应用Epidata3.1建立合庆镇老年人脂肪肝患者数据库，综合应用多元统计方法及中医副主任医师辨证相结合，初步掌握60岁老年人非酒精性脂肪肝患者的中医辨证分型状况。
结果： 1820例60岁以上老年人脂肪肝患者，1362例患者接受了相关信息的采集，对其中1273例非酒精性脂肪肝患者进行辨证分型研究。1、证候分布占10%以上的依次排序为牙齿松动、腰痛、腰酸、关节疼痛、健忘、头晕、口干、胸闷、耳鸣、多梦、腰冷、肢体麻木、心悸、头痛、口苦、口渴、皮肤骚痒、失眠、夜尿清长、头重、眼花、视物疲劳。2、计算机分型2结果，肝肾不足型占67.56%最多，痰浊壅阻型占33.15%、湿热内蕴型32.84%次之，肝郁脾虚型占7.93%、痰瘀互结型5.18%明显较少。3、计算机分型1、计算机分型2、专家辨证分型三种分型结果一致性好，聚类分析与其他三种分型交叉比较一致性差。
结论： 60岁以上老年人非酒精性脂肪肝患者证型特点与一般脂肪肝患者有所不同，肝肾不足、痰浊壅阻、湿热内蕴是老年人非酒精性脂肪肝常见的三个主要证型，有效客观的辨证分型，是中医药防治脂肪肝病证的必由之路。
    
    随着现代人们生活水平的逐渐提高， 饮食结构和生活方式的变化， 脂肪肝的发病率明显上升， 该病可导致肝硬化、 肝纤维化、 肝功能衰竭等， 且与2 型搪尿病及动脉硬化性心脑血管疾病关系密切[1]， 通过体检了解该病在老年人群中的发病情况， 有针对性的对老年人脂肪肝患者进行中医证候调查分析， 为社区中医药防治脂肪肝提供基础，提高老年人群生活质量。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2008年浦东新区合庆镇60岁以上老年人体检中筛查出的脂肪肝患者。
1.2 方法
①对符合NAFL诊断标准的研究对象进行调查问卷，内容包括年龄、性别、嗜好、既往史等。②进行中医证候量化打分辨证分型。③进行SF－36量表调查。④生化指标检测：空腹采取静脉血，将血样离心3000转/分钟离心10分钟，用全自动生化仪检测，空腹血糖（GLU）、甘油三脂（TG）、胆固醇（TC）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）。⑤B超检查：机器GE L-3黑白B超仪，人员由我中心三位具有影像学中级职称资深医师进行。
1.3 诊断标准
参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》。
1.4 中医证型辨定
参考卫生部《中药新药临床研究指导原则》、国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》、GB《中医证候诊断标准》及中华中医药学会《病毒性肝炎中医辨证标准》。
1.5样本含量的估算
多因素分析的样本含量一般是变量数的5～10倍左右，本研究样本含量取变量数的lO倍，经过数据处理后参与统计分析的中医证候指标为75项，因此，样本含量应>750例。
1.6数据管理
对临床调查表进行审查核对。选择EPidata3．1软件建立数据录入平台，通过数据预录入对数据录入平台进行调试。对数据录入人员进行培训，采用2人单次录入数据的方法建立数据库。数据库的检查及校对工作由专人负责。根据临床病例收集情况对数据库进行及时维护。
1.7 统计学处理
应用Epidata3.1建立合庆镇老年人脂肪肝患者数据库,通过SPSSl 13.0软件进行统计学处理，对一般项目进行描述性分析；对证候变量频数分布采用描述性分析，通过K_means聚类将病人归类并分型，与其他分型方法作交叉分析，在此基础上分析脂肪肝的证候特点，探索辨证分型规律。
2结果
2.1 一般情况
2008年合庆镇老年人体检结果，共筛查出B超诊断为脂肪肝的患者1820例[2]， 2009年4～9月进行临床资料调查，调查结束时，共收集病例1362例，总回访率为74.83%，其中60岁以上老年人非酒精性脂肪肝患者1273例，男性351例，女性922例；年龄60～80岁，平均（70±5）岁。
2.2 证候调查结果
2.2.1证候量化的频数分布情况
表1 症候量化积分的频数分布表
证状 证候频数分布例数 阳性数 发生率%
 0 1 2 3  
牙齿松动 632 54 97 490 641 50.35
腰痛 642 587 42 2 631 49.57
腰酸 665 554 50 4 608 47.76
关节疼痛 720 515 35 3 553 43.44
健忘 721 274 140 138 552 43.36
头晕 780 446 46 1 493 38.73
口干 860 341 50 22 413 32.44
胸闷 950 303 20 0 323 25.37
耳鸣 956 179 99 39 317 24.90
多梦 975 227 47 24 298 23.41
腰冷 988 269 15 1 285 22.39
肢体麻木 995 264 13 1 278 21.84
心悸 1002 240 30 1 271 21.29
头痛 1008 255 9 1 265 20.82
口苦 1020 222 27 4 253 19.87
口渴 1036 125 98 14 237 18.62
皮肤骚痒 1036 207 28 2 237 18.62
失眠 1048 167 51 7 225 17.67
夜尿清长 1090 109 61 13 183 14.38
头重 1096 169 7 1 177 13.90
眼花 1099 145 27 2 174 13.67
视物疲劳 1141 111 19 2 132 10.37
膝软 1168 92 12 1 105 8.25
便秘 1175 68 28 2 98 7.70
眼皮重 1176 83 11 3 97 7.62
牙龈肿痛 1182 41 42 8 91 7.15
肢体困重 1182 87 4 0 91 7.15
目干 1184 61 26 2 89 6.99
口淡 1185 80 7 1 88 6.91
小便发黄 1187 79 7 0 86 6.76
便溏 1192 68 13 0 81 6.36
自汗 1196 59 11 7 77 6.05
浮肿 1202 64 6 1 71 5.58
咽喉干燥 1205 50 10 8 68 5.34
腹痛 1208 61 3 1 65 5.11
口腻 1213 52 8 0 60 4.71
肩痛 1214 50 9 0 59 4.63
腹胀 1215 56 2 0 58 4.56
肠鸣 1220 50 3 0 53 4.16
烦躁易怒 1223 40 9 1 50 3.93
牙齿出血 1224 42 4 3 49 3.85
目赤 1227 40 5 1 46 3.61
口臭 1228 35 10 0 45 3.53
嗜睡 1229 41 3 0 44 3.46
唇甲紫暗 1232 34 7 0 41 3.22
咽喉肿痛 1233 32 7 1 40 3.14
呵欠 1233 31 7 2 40 3.14
倦怠乏力 1233 30 8 2 40 3.14
吞酸 1236 35 2 0 37 2.91
盗汗 1236 31 4 2 37 2.91
鼻出血 1238 28 7 0 35 2.75
太息 1238 24 9 2 35 2.75
五心烦热 1241 32 0 0 32 2.51
胃脘胀痛 1243 29 1 0 30 2.36
胁肋疼痛 1244 28 0 1 29 2.28
脘闷 1251 19 3 0 22 1.73
口舌生疮 1252 16 4 1 21 1.65
嗳气 1253 17 3 0 20 1.57
胃脘隐痛 1254 19 0 0 19 1.49
午后潮热 1255 16 1 1 18 1.41
鼻干 1256 15 2 0 17 1.34
里急后重 1257 15 1 0 16 1.26
面色萎黄 1257 14 1 1 16 1.26
呃逆 1258 12 3 0 15 1.18
皮肤紫癜 1260 13 0 0 13 1.02
胃脘刺痛 1262 9 2 0 11 0.86
面色晦暗 1262 8 3 0 11 0.86
面色无华 1262 11 0 0 11 0.86
肌肤甲错 1263 9 1 0 10 0.79
食欲不振 1265 6 2 0 8 0.63
身目发黄 1265 8 0 0 8 0.63
恶心呕吐 1266 5 2 0 7 0.55
面红 1266 7 0 0 7 0.55
蜘痣 1270 3 0 0 3 0.24
肝掌 1272 1 0 0 1 0.08
2.2.2计算机辨证分型
2.2.2.1取证候积分最大值分型（以下简称为计算机分型1）
依据卫生部等相关部门制定的证型标准，将每一证型中的证候设定一定的权重分，每个证型依据计算公式计算出相应的分数，比较各个证型的分值，取最大值为相应的证型，若各证型分值小于5则为无证证型，若分值相同，按肝肾不足、痰浊壅阻、湿热内蕴、肝郁脾虚、痰瘀互结五型依次排序分型，结果见表2。
表2 计算机分型时每一证型的病例数
证型 例数（例）及百分比（%）
 总数 男 女
肝肾不足 683 53.65% 148 42.17% 535 58.03%
痰浊壅阻 135 10.60% 37 10.54% 98 10.63%
肝郁脾虚 17 1.34% 6 1.71% 11 1.19%
湿热内蕴 134 10.53% 36 10.26% 98 10.63%
痰瘀互结 4 0.31% 1 0.28% 3 0.33%
无证型 300 23.57% 123 35.04% 177 19.20%
合计 1273 100.00% 351 100.00% 922 100.00%

2.2.2.2 取证候积分大于5分分型（以下简称为计算机分型2）
依据卫生部等相关部门制定的证型标准，将每一证型中的证候设定一定的权重分，每个证型依据计算公式计算出相应的分数，若分值大于5分就判定具有相应的证型，结果见表3、表4、表5、表6、表7。
表3 计算机分型时证型分布表
证型分布 例数 百分比
1种证型 427 33.54%
2种证型 301 23.64%
3种证型 167 13.12%
4种证型 53 4.16%
5种证型 25 1.96%
无证型 300 23.57%
合计 1273 100%

表4 计算机分型时各证型分布表
证型 例数 百分比
肝肾不足 860 67.56%
痰浊壅阻 422 33.15%
肝郁脾虚 101 7.93%
湿热内蕴 418 32.84%
痰瘀互结 66 5.18%
无证型 300 23.57%

表5 1种证型各证型分布表
证型 例数 百分比
肝肾不足 355 83.14%
痰浊壅阻 28 6.56%
肝郁脾虚 1 0.23%
湿热内蕴 41 9.60%
痰瘀互结 2 0.47%
合计 427 100.00%

表6 2种证型各证型分布表
　    证型
证型 例数 肝肾不足 痰浊壅阻 肝郁脾虚 湿热内蕴 痰瘀互结
肝肾不足 - 143 1 121 5
痰浊壅阻 - - 2 27 0
肝郁脾虚 - - - 2 0
湿热内蕴 - - - - 0
痰瘀互结 - - - - -

表7 3种证型各证型分布表
证型      证型
证型   例数 肝肾不足 痰浊壅阻 肝郁脾虚 湿热内蕴 痰瘀互结
肝肾不足 痰浊壅阻 - - 3 135 4
 肝郁脾虚 - - - 14 3
 湿热内蕴 - - - - 2
痰浊壅阻 肝郁脾虚 - - - 4 0
 湿热内蕴 - - - - 1
肝郁脾虚 湿热内蕴 - - - - 1

2.2.3专家辨证分型
依据卫生部等相关部门制定的证型标准，请三名副主任医师给予辨证分型，依据各个专家判定结果，证型2人以上一致的取相应证型，证型不一致时按肝肾不足、痰浊壅阻、湿热内蕴、肝郁脾虚、痰瘀互结五型依次取相应证型，证候积分为0分的为无证型，结果见表8。
表8 专家分型时每一证型的病例数
证型 例数（例）及百分比（%）
 总数 男 女
肝肾不足 529 41.56% 177 50.43% 352 38.18%
痰浊壅阻 272 21.37% 57 16.24% 215 23.32%
肝郁脾虚 49 3.85% 10 2.85% 39 4.23%
湿热内蕴 284 22.31% 67 19.09% 217 23.54%
痰瘀互结 71 5.58% 18 5.13% 53 5.75%
无证型 68 5.34% 22 6.27% 46 4.99%
合计 1273 100.00% 351 100.00% 922 100.00%

2.2.4聚类分析
对1273例老年人脂肪肝患者的75个证候量化得分进行K-means聚类分析，然后根据聚类中心将病例分类，分析每一类患者的提供的证候信息，归纳本次调查研究中脂肪肝的证候特点。尝试性地进行了3～7类的聚类，结果发现聚为5类时与临床实际情况最为贴近，聚类结果及每类证候频数分布见表9。
表9 聚为5类时每类的病例数
Cluster 1 186.000
  2 23.000
  3 11.000
  4 635.000
  5 418.000
Valid 1273.000
Missing .000

综合各类证候分布情况，结合本学科的专业知识，将聚类分析的1~5类分别依次判定为湿热内蕴型、肝郁脾虚型、痰瘀互结型、肝肾不足型、痰浊壅阻型。
2.2.4 四种分型比较
辨证分型没有一个精标准可以参照，综合各种分型结果，计算机分型2方法较符合临床，因此我们将计算机分型2方法作为一个标准与其他不同分型方法进行一致性比较，鉴于计算机分型2的分型结果有兼证情况，故取计算机分型2中只判定为一种证型的427例研究对象将四种分型方法进行交叉比较，结果见表10、表11、表12。

表10计算机分型2 * 计算机分型1 交叉表分析
      计算机分型1 合计
   肝肾不足 痰浊壅阻 肝郁脾虚 湿热内蕴 痰瘀互结 
计算机分型2 肝肾不足 例数 355 0 0 0 0 355
  百分比% 100 0 0 0 0 100
 痰浊壅阻 例数 0 28 0 0 0 28
  百分比% 0 100 0 0 0 100
 肝郁脾虚 例数 0 0 1 0 0 1
  百分比% 0 0 100 0 0 100
 湿热内蕴 例数 0 0 0 41 0 41
  百分比% 0 0 0 100 0 100
 痰瘀互结 例数 0 0 0 0 2 2
  百分比% 0 0 0 0 100 100
合计 例数 355 28 1 41 2 427
 百分比% 83.13817 6.557377 0.234192 9.601874 0.468384 100
X2=1708,p<0.05,Kappa=1,p<0.05

表11计算机分型2 * 专家分型 交叉表分析
      专家分型 合计
   肝肾不足 痰浊壅阻 肝郁脾虚 湿热内蕴 痰瘀互结 
计算机分型2 肝肾不足 例数 279 62 3 4 7 355
  百分比% 78.59  17.46  0.85  1.13  1.97  100
 痰浊壅阻 例数 10 16 0 2 0 28
  百分比% 35.71  57.14  0.00  7.14  0.00  100
 肝郁脾虚 例数 0 1 0 0 0 1
  百分比% 0 100 0 0 0 100
 湿热内蕴 例数 7 1 1 31 1 41
  百分比% 17.07  2.44  2.44  75.61  2.44  100
 痰瘀互结 例数 0 1 0 0 1 2
  百分比% 0 50 0 0 50 100
合计 例数 296 81 4 37 9 427
 百分比% 69.32  18.97  0.94  8.67  2.11  100
X2=318,p<0.05,Kappa=0.42,p<0.05

表12计算机分型2 * 聚类分型 交叉表分析
      聚类分型 合计
   肝肾不足 痰浊壅阻 肝郁脾虚 湿热内蕴 痰瘀互结 
计算机分型2 肝肾不足 例数 166 82 39 50 18 355
  百分比% 46.76  23.10  10.99  14.08  5.07  100
 痰浊壅阻 例数 11 7 1 8 1 28
  百分比% 39.29  25.00  3.57  28.57  3.57  100
 肝郁脾虚 例数 1 0 0 0 0 1
  百分比% 100 0 0 0 0 100
 湿热内蕴 例数 15 19 1 4 2 41
  百分比% 36.59  46.34  2.44  9.76  4.88  100
 痰瘀互结 例数 1 1 0 0 0 2
  百分比% 50 50 0 0 0 100
合计 例数 194 109 41 62 21 427
 百分比% 45.43  25.53  9.60  14.52  4.92  100
X2=19,p=0.234,Kappa=0.01,p=0.682
3讨论
3.1老年人非酒精性脂肪肝的证型及证候特点
我国对老年人脂肪肝的流行病学调查较多， 但专门针对老年人群的较少[3]。本研究针对的是60岁以上老年人群，主要涉及中医证候证型的调查研究，通过调查发现， 1273例60岁以上老年人非酒精性脂肪肝患者，证候分布占10%以上的依次排序为牙齿松动、腰痛、腰酸、关节疼痛、健忘、头晕、口干、胸闷、耳鸣、多梦、腰冷、肢体麻木、心悸、头痛、口苦、口渴、皮肤骚痒、失眠、夜尿清长、头重、眼花、视物疲劳。计算机分型1、计算机分型2、专家辨证分型三种分型交叉分析结果一致性好，聚类分析与其他三种分型交叉分析一致性差。本文综合各种分型，结合本学科专业知识，认为取计算机分型2较为客观，较符合临床特点，故以此种分型方法的结果作分析，肝肾不足型占67.56%最多，痰浊壅阻型占33.15%、湿热内蕴型32.84%次之，肝郁脾虚型占7.93%、痰瘀互结型5.18%明显较少。肝肾不足型、痰浊壅阻型、湿热内蕴型是老年人非酒精性脂肪肝患者主要证型，在对1种证型、2种证型、3种证型的患者证型分布情况进行分析（见表6、7），可以发现各种兼证也以这三种证型夹杂为主，魏华凤，季光等通过对5193例脂肪肝患者辨证分型文献的回顾性调查, 5种常见证型排序为以肝郁脾虚证多见占34．37％，痰瘀互结证次之占29．44％，痰湿内阻证占11．95％，肝肾不足证占5．31％，湿热内蕴证占3．81％[4]，这与我们的调查5种证型排序有差异。我们认为5个证型是脂肪肝不同发病时期的一个表现，医家将脂肪肝病归属于中医的“积聚”、“胁痛”、“痰浊”等范畴，本病常因酒食不节，或感受湿邪，或嗜食肥甘等而致肝失疏泄，脾失健运，故而发病初期表现为肝郁脾虚证，继而痰浊内生，气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰、浊互相搏结而形成，进入发病中期表现为痰瘀互结证、痰湿内阻证、湿热内蕴证，《素问?阴阳应象大论》有“肾生骨髓，髓生肝”之说，李中梓在《医宗必读》中提出著名的“乙癸同源，肝肾同源”的观点，本病主要涉及肝、脾、肾三脏，病位在肝，发病日久，累及肝肾二脏，故最终表现为肝肾不足证。此次研究对象为60岁以上患者，年老体弱，肾中精气渐衰，脾胃功能减弱，脂肪肝发病日久，主要表现为脂肪肝中后期证候，因此以肝肾不足型多见，湿热内蕴型、痰浊壅阻型次之，痰瘀互结型、肝郁脾虚型较少，符合脂肪肝的发病演变的规律，是老年人脂肪肝的证型特点。
3.2辨证分型的思路与方法探讨
辨证论治和整体观念是中医学诊治疾病的两个基本原则，中医药在防治脂肪肝等许多慢性疾病方面发挥很大的作用，但在辨证分型、疗效评价缺乏统一的标准，个体化治疗方案难以推广应用及被医学界同仁认同，随着人们生活条件的改善、生活方式的改变、老龄化人群的增加，脂肪肝及其相关疾病的患病率将显著上升[5]，如何进行客观的辨证分型，是有效推广中医药防治脂肪肝等疾病的必由之路，本文通过此次课题研究提出辨证分型思路与方法如下：
3.2.1有效的证候采集
    证候的采集是辨证分型的首要条件，证候采集的正确性最终影响辨证分型的客观性，目前中医界证候指标及量化评分，缺乏一套规范的、完整的、统一的证候量化指标，研究者根据实际需要自行设计，研究者之间作横向比较时，常常出现证候量化标准不统一，因此要做到证候的客观正确，必须有待中医界同仁共同努力确立一个统一的证候评判标准。本研究设计75个证候指标，并以0、1、2、3分进行量化打分，较客观地收集患者的证候，为脂肪肝的辨证分型奠定了基础，希望为证候量化指标标准的确立抛砖引玉。
3.2.2规范的证候归类
    中医的证型很多，各个病证的证型不尽一致，许多病证不一定有标准可循，如何将收集的证候进行规范的归类，是辨证分型不可缺少的步骤，本人认为某一病证没有国家相关部门制定的证型标准，按9种中医体质学说的理论进行证候归类较为客观。本研究依据卫生部、国家中药局等相关部门制定的中医诊断标准将脂肪肝分为5型，根据5型归属的不同证候进行归类，为下一步计算机为各个患者证候辨证分型奠定了基础。
3.2.3客观的计算机处理
专家的辨证分型，因专家的业务能力不同、经验不同，而分型的结果也不尽相同，而单纯用计算机分类缺乏灵活性，如运用统计软件对证候聚类分析处理，对症候的刚性分割，往往同一对象在不同的类别不能同时出现等等，也不能取得满意的效果（见表12），人机结合的计算机处理对中医辨证分型是一种较客观的做法。本研究依据卫生部、国家中药局等相关部门制定的中医诊断标准证型对证候进行分类量分，然后再根据证候积分进行辨证分型，较符合临床辨证规律（见表10、11）。
本研究旨在为探索老年人非酒精脂肪肝的辨证分型的特点，以利于推广老年人非酒精性脂肪肝规范化的治疗方案，通过辨证分型思路与方法的探讨，探索一套客观的辨证分型方法，以求对某一病证进行辨证分型，有助于老年人群慢性病中医药防治工作的进一步深入。

参考文献
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