[摘要]目的：探讨输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的疗效和安全性。
方法：采用钬激光联合输尿管镜治疗输尿管结石30例。
结果：单次手术碎石率达93.3%（28/30）。
结论：经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石具有安全、高效、一期碎石率高、手术时间短、无严重并发症、恢复快等优点，是治疗输尿管结石安全有效的方法。
随着腔内技术的发展，治疗输尿管结石的方法也不断更新，经输尿管镜钬激光碎石便是其中之一。我院于2010年8月应用广州市普东光电科技有限公司生产的HZ-30国产钬激光治疗机治疗输尿管结石，至2011年共治疗了30例，取得满意疗效。现将治疗结果及运用钬激光碎石的一些体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组30例，男18例，女12例；年龄33～74岁，平均55.6岁。均为输尿管中下段结石。结石直径0.6～1.5cm，平均0.8cm，所有输尿管结石均造成患侧不同程度的肾积水。21例术前曾行体外冲击波碎石治疗。4例合并输尿管息肉，输尿管狭窄者3例。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，取截石位，用德国WOLF 8-9.8F输尿管硬镜，接生理盐水灌注，在输尿管导管引导下采用旋转式或上挑式入镜法，进入输尿管，在低压灌注和导管引导下，缓慢进镜，上行至结石处，直视下送入钬激光光纤，以1.0-1.5 J／10-20 Hz的功率，粉碎结石至2mm以下，较大结石用取石钳取出，结石碎片待自行排出。碎石后放置F6双猪尾管引流，2-6周拔除双猪尾管，术后留置导尿1-5天。
2.结果
本组30例中28例1次性碎石成功，术后复查未见到残余结石，碎石率及治愈率均达93.3％。1例因输尿管狭窄输尿管镜入镜失败；1例因结石较硬，反复操作后造成附近输尿管黏膜损伤，为避免穿孔及术后狭窄等并发症，经结石旁留置双猪尾管两周后行ESWL将结石击碎。手术时间10min-100min，平均手术时间40min。无输尿管撕脱，术后重症感染、梗阻，输尿管狭窄等严重并发症发生。
3.讨论  
输尿管结石是泌尿外科临床上的常见病，其治疗手段也很多。如：传统的开放手术、体外冲击波碎石（ESWL）、经输尿管镜碎石、腹腔镜下切开取石等等。相比较而言，经输尿管镜碎石取石术因其利用人体天生具有的通道(尿道、膀胱、输尿管)直视下进行治疗，拥有创伤小、疗效确切、恢复快等优点，对于通过排石或ESWL无效的输尿管结石病人可以做为首选方法。本组30例中28例一次碎石成功，单次粉碎率达93.3%。
钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光。其碎石的机制为：碎石过程中，结石表面的水和结石中的水吸收了钬激光的能量后汽化形成小球，汽化小球随后裂解所形成的冲击波产生二次压力，使结石粉碎。脉冲的发射时间极短，瞬时功率达10kW，可高效粉碎各种成分和密度的尿路结石[1]。因此钬激光具有非常良好的碎石能力。钬激光波长为2.1μm，位于水的最强吸收区城，能被生物肌体组织很好吸收，组织穿透深度仅为0.4mm，可用于精确的切割和止血，对周围组织热损伤极小[2]，在输尿管镜下操作对输尿管黏膜损伤轻微，一般不会发生输尿管穿孔，术后不会因为瘢痕形成而导致输尿管狭窄。钬激光光波可以经由氧化硅石英光纤传导，这种光纤是可曲性的，因此，非常适合在内镜下进行治疗。
我们通过运用经输尿管镜钬激光碎石治疗本组30例患者后有以下体会：
(1)进镜，我们是在F4输尿管导管引导下进镜，进镜时采用输尿管镜旋转和上挑抖动法进镜，进镜困难时加大灌注压力辅助进镜，一旦镜体进入输尿管则立即降低灌注泵压力，以免结石移位。在2例失败病例中，有1例是因输尿管狭窄输尿管镜入镜失败。(2)找到结石是手术的关键，输尿管镜上行过程中应始终保持导管前端位于视野内，操作轻柔，避免盲目暴力进镜损伤输尿管壁。找到结石后，根据视野情况，适当减低或停止灌注压力，调整体位（头高脚低位），防止结石向上移位。我们手术中有4例病例在碎石过程中因视野不清后高压灌注出现了结石上移，增加了手术难度及失败风险。(3)在碎石过程中应将光纤超出镜体3mm左右，并在直视下进行碎石。既要避免损坏输尿管镜又要防止损伤输尿管壁；钬激光碎石是尽量采用低频率、低能量碎石，从结石边缘开始，光纤从切线位贴近结石，一点一点蚕食，这样对结石的机械冲击力小，可避免结石上移。碎石后，为避免退镜时引起输尿管黏膜撕脱，需直视下缓慢退镜。不要反复进、退镜，避免输尿管壁损伤。(4)术后常规留置双猪尾管，因为在碎石过程中，钬激光会造成输尿管黏膜有不同程度的损伤、水肿、出血，部分病例输尿管内尚残留部分结石碎片，留置双猪尾管可以预防术后输尿管黏膜水肿出血、黏膜撕裂或形成石街梗阻，从而影响肾功能或继发感染、输尿管狭窄等。有文献报道双J管不但能起到引流、支撑作用，小结石还可以沿双J管下滑，有助于结石排出[3]。
本组资料中，30例输尿管结石的患者，经输尿管镜钬激光碎石治疗，28例患者一次性手术成功，成功率为93.3％。所有患者术后均无输尿管撕脱、大出血及重症感染等严重并发症。综上所述，经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石具有安全、高效、一期碎石率高、手术时间短、无严重并发症、恢复快等优点，是治疗输尿管结石安全有效的方法。

参考文献：
[1] Sofer M, Watterson J D, Wollin T A, et al. Holimum: Y A G laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients[J]. J Urol,2002,187:31-34.
[2] 盛战宇.钬激光碎石术治疗输尿管结石探讨[J].当代医学,2009,15(22):112-113.
[3] 孙颖浩，王林辉，钱松溪,等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石[J].中华泌尿外科杂志,1999,20(4):223.