[摘要]目的：探讨耻骨后保留导尿前列腺切除术治疗良性前列腺增生症的优点和疗效。
方法：采用耻骨后保留尿道前列腺切除术治疗前列腺增生症60例。
结果：60例手术均成功。随访3-24个月，效果满意，无明显并发症。
结论：耻骨后保留尿道前列腺切除术是理想的前列腺增生开放手术治疗方法。
关键词：耻骨后保留尿道；前列腺切除术；前列腺增生

良性前列腺增生症是老年男性常见病，目前前列腺增生手术治疗多采用腔内技术，但开放性手术仍是一种重要的治疗手段。自1990年，Dixon等提出保留尿道前列腺切除术[1]，国内外广泛开展，而且还报道了许多改良术式[2]。我院自2003年采用耻骨后保留尿道前列腺切除术治疗前列腺增生症60例，疗效满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组60例，年龄55～82岁，平均71岁。所有患者均有前列腺增生典型的临床表现。其中48例有尿潴留病史，入院后B超测定残余尿量，60-900ml。前列腺国际评分(IPSS)19-35分，肛门指检结合B超结果，II度增生42例，III度增生18例。本组病例合并膀胱结石9例。全部病人术后行病理检查，结果均为良性前列腺增生。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，垫高臀部，常规消毒铺巾，放置F20 弗雷氏三腔导尿管，引流尿液使膀胱空虚，并留做后尿道黏膜辨认标记。取下腹正中纵行切口，暴露耻骨后间隙，将腹膜返折及膀胱向上拉开，吸引器清除前列腺包膜面脂肪组织，显露前列腺包膜，用4号丝线作上、下两排横形交错缝扎前列腺包膜上的血管丛，以减少术中出血。用电刀于两排线间切开前列腺包膜，用直角钳及剥离剪刀在切口内腺体表面和被膜之间进行钝性及锐性剥离，再用手指伸入腺体和包膜间隙，尽量分离腺体尖部、两侧叶及膀胱颈部直至腺体后面。于两侧叶分别用7号丝线贯穿缝扎作为牵引，沿中线用剥离剪刀纵形剪开前列腺联合部至尿道外，以手指扪触尿道中预置的导尿管作为指示，用剪刀沿尿道及腺体间锐性解剖剥离前列腺右侧叶。同法切出左侧叶。如伴中叶增生，切除一侧叶后，将另一叶向下拉可发现膀胱颈下唇有一增大的腺体组织，沿尿道后壁分离中叶，使其与膀胱颈下唇粘膜分离，锐性分离中叶后面和前列腺包膜后壁，将中叶与另一侧叶切除。如有活动性出血予8字缝扎止血。如尿道在分离过程中撕裂，予4-0可吸收线间断缝合修补，前列腺包膜用2-0可吸收线间断缝合，耻骨后放置引流管。合并膀胱结石的患者，在切除前列腺后，于膀胱另行开口做膀胱取石，取石后放置膀胱造瘘管。术后牵引弗雷氏导尿管以起到止血及防止尿漏的目的。术后常规予生理盐水冲洗膀胱1-2d。
2.结果
本组60例的手术时间为60-150min，平均时间70min，切除腺体40-90g，术中出血80-600mL，平均200ml，无术中及术后输血。术后持续膀胱冲洗1-2d，术后7-12d拔除尿管，均排尿通畅。46例得到随访，随访3-24个月无排尿困难，尿道狭窄，尿失禁等并发症发生。性功能无明显改变，无逆行射精。术后B超测定残余尿量为0-40ml，IPSS评分平均约5分，生活质量评分0-2分。
3.讨论  
就前列腺增生症的手术治疗而言，传统的耻骨上经膀胱前列腺摘除术应用最为广泛，其手术适应征广，操作相对简单，可同时处理膀胱内病变。但其也有以下缺点：当术者用手指在盲目下剥离腺体，当遇到较紧密粘连时，可能损伤外科包膜，撕裂尿道膜部，导致尿失禁。当包膜内出血时，不能在直视下彻底止血，很难防止术后前列腺窝积血流人膀胱，导致血块阻塞。如术后继发出血，持续冲洗时间长，需作膀胱造瘘，引流不畅可诱发膀胱痉挛，需重建膀胱颈。
而耻骨后保留尿道的前列腺切除术由于保留了完整的尿道粘膜和膀胱颈部，保留了内括约肌功能，能在直视下切除前列腺组织，合乎解剖生理特点，较传统手术有了明显的优势。通过对耻骨后保留尿道前列腺切除术的开展与应用后，我们也认识到手术相关的一些注意事项：1、耻骨后保留导尿前列腺切除术式是尿道外操作，对于增生的前列腺以纤维化为主、体积小或与包膜粘连严重者，选择本术式应慎重；2、耻骨后保留导尿前列腺切除术式暴露范围较小，对于肥胖和前列腺位置较深的患者不适用此术式；本组病例中有1例患者为肥胖体型，合并前列腺包膜粘连，选择此术式导致手术时间延长，出血量加大的不良后果。3、不要过分强调彻底切除尿道表面的少许残余腺体，减少损伤尿道。4、要锐性分离尿道及膀胱颈，如出现破损，应尽量修补较大的破损，小的破损可以通过术后牵引弗雷氏导尿管起到止血及防止尿漏的目的。同时，耻骨后保留尿道前列腺切除术也有以下优点：1、该手术为直视下操作，前列腺显露充分，止血彻底，术中术后出血少。2、保持了尿道完整性，直视下切除增生前列腺，不损伤尿道内、外括约肌，不易出现尿失禁。3、不需要膀胱造瘘，不损伤膀胱。4、保留了膀胱颈、后尿道的完整性或连续性，符合解剖生理，膀胱痉挛少而轻[3]。5、摘除腺体彻底，复发率低。6、术后尿道狭窄等并发症明显减少。
综上所述，我们认为改良耻骨后保留尿道前列腺切除术，保留前列腺段尿道和膀胱颈部，从而保存了局部解剖生理的完整性，术后并发症少，恢复快，是治疗前列腺增生较为理想的术式。
参考文献：
[1] Dixon AR.Lord Ph,Madigan MR.The Madigan prostatectory [J].Urod,1990,144:1401-1404.
[2] 黄伟佳，曾文峰，谢正华等．联合膀胱切开的耻骨后保留尿道粘膜前列腺切除术[J]．中华泌尿外科杂志，1998，19：26-37.
[3] 高光霞,郭幸园.Madigan前列腺切除术200例体会及评价[J].河南医学研究,2008,17(1):51—52．